令和　　年　　　月　　日
朝霞市教育委員会教育指導課
（タブレット端末補償制度事務局）担当者　宛
タブレット端末事故報告書
報告者
氏名		所属	朝霞市立朝霞第六小学校	
事故者
氏名		年	組	
保護者
氏名		保護者
連絡先		
事故者
住所	朝霞市	
事故
発生日時	令和　　年　　月　　日　　　　時　　　分頃	
事故
発生場所		
事故
形態
(※該当に〇)	・火災等　・風雪災　・衝突落下　・漏水　・水没　・盗難　・破損　・不具合
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
物損
状況
(※該当に〇)	全損　分損　不明	現物
有無
(※該当に〇)	・あり　・なし（盗難 水没 その他（　　　　））	
備考	※端末管理番号（例：00s200123）
※パスコード（設定がオンの場合）	
事故発生状況・経緯・原因	故障端末写真（破損時のみ）	
※不具合時には、現象を正確に記述願います。
※特に破損時は、誰が、何をしての状況が明確に分かるように記載願います。		
	盗難・紛失の場合は不要です。	
※本人の使用に起因しない不具合の場合、事故者情報はいりません。